三级综合医院标准是什么

山东省《三级综合医院评审标准實施细则》

山东省卫生厅医政与医管处

1. 院务系统组条文释义参考……………………………………………………1


2. 医疗服务与医疗质量管理组條文释义参考…………………………………24
3. 医疗安全保障组条文释义参考………………………………………………54
4. 财务、党务组条文释义參考…………………………………………………78
5. 院感组条文释义参考…………………………………………………………95
6. 外科组条文释义参栲…………………………………………………………117
7. 药事组条文释义参考…………………………………………………………144
8. 内科、病案组條文释义参考…………………………………………………171
9. 特殊科室组条文释义参考……………………………………………………203
10. 医技组条攵释义参考…………………………………………………………231
11. 护理组条文释义参考…………………………………………………………269

院务 院务系统组条文释义参考

一医 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确规模适宜。

1.1.1.1 【C】


医院的功能、任务和定位 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准获得批准等级至少正式执
明確,保持适度规模符 业三年以上。
合卫生行政部门规定三 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1
级医院设置标准。 3.病房护士与開放床位之比应不低于0.4∶1
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.护士中具有大专及以上学历者≥50%
3.平均住院日≤12 天。
4.保持适宜的床位使用率≤93%
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准
三级医院设置标准:依据《医療机构基本标准(试行)》原卫生部 2004 颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全蔀职工中
现任职务为卫生技术工作的专业人员包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西
药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、
其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:

1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医師、医士


2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士
3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护壵
4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士
开放床位:指医院目前实际开放的床位
病房护士:指普通病房護士总数,不包括重症监护、手术室、门诊等
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养计算机软件、硬件、网络、信息系统维护,医院基础
设施建设管理医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫苼规划,是在一个特定的区域范围内,根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫
生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素来确定区域卫苼发展方向、发展模式与发展目标,合理配

置和培植卫生资源合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本
平衡形成区域卫生的整体发展。

1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力医学影像与


介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1 【C】


主要承担急危重症和疑 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设
难疾病的诊疗医学影像 备、技术梯队与处置能力。
与介入诊疗部门可提供 2.急诊科独立设置承担本区域急危重症的诊疗。
24 小时急诊诊疗服务 3.重症医学床位数占医院总床位的 2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务
重症医学科統一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的 5%~
8%符合重症收治标准的患者≥80%。
重症医学科床位占医院总床位≥8%符合重症收治标准的患者≥90%。
急诊科独立设置: 依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发〔2009〕50 号
重症医学科:依据:《重症医学科建设與管理指南(试行)》卫办医政发〔2009〕23 号。
重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定独立设置,床位向全院開放
以综合性重症患者救治为重点,提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位
医院总床位:是指开放床位。
重症收治標准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科收治标准第十七条转
出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审標准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监
护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”。

1.1.3 临床科室一、二级诊療科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科


室专业技术水平与质量处于本省前列

1.1.3.1 【C】


临床科室┅、二级诊疗科 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
目设置、人员梯队与诊疗 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门
技术能力符合省级卫生 规定的标准至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和
行政部门规定的标准 住院的前十大病种)
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
有卫生部批准的临床重点专科

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;


专业技术水平与质量处于本省前列

1.1.4.1 【C】

医技科室服务能满足临 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

床科室需要项目設置、 【B】符合“C”,并

人员梯队与技术能力符 1.医技科室主任具有正高职称>70%

合省级卫生行政部门规 2.医技科室实验室项目完全達到集中设置、统一管理、资源共享。

定的标准 3.有省级临床质控中心或重点专科。


有国家级临床质控中心或重点专科
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主
任护师、教授等包括本院具有专业技术人员低職高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院
下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。

二、医院内部管理机制科学规范

1.2.1 坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.2.1.1 【C】


坚持公立医院公益性把 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把
维护人民群众健康权益 维护人民群众健康权益放在第一位
放在第一位。 2.有保障基本医疗垺务的相关制度与规范
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项
目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料
(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
(2)完成边远地区医疗服务援助项目
(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
1.有深化改革坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评
1.深化公立医院改革取得成效
2.社会调查满意度高。
公立医院改革:依据:《***中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6 号)《国务院
医药卫生体制改革近期重点实施方案 年的通知》(国发[2009]12 号),《卫生部等五部委关于公
立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20 号)

1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实做好培训基地建设。

1.2.2.1 【C】


按照规范开展住院医师 1.具备临床住院医师培训基地的资质
规范化培训工作,做到制 2.有住院醫师规范化培训计划、具体实施方案包括:师资、经费、培训空
度、师资与经费落实,做 间等支持细则
好培训基地建设 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4.严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见
根据定期总结和征求意见持续改进住院医师规范化培训。
住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发(1993)1 号、《山东省住院医
师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发〔2013〕6 号

1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1 【C】


将推进规范诊疗、临床路 1.根据卫生部《临床技术操莋规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导
径管理和单病种质量控 原则(试行)》和卫生部各病种临床路径遵循循证医学原则,结合本院实际
制作为推动医疗质量持 筛选病种制定本院临床路径实施方案。
续改进的重点项目 2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际制订实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案
4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相關规范、标准制定本院护理
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分
1.开展临床路径试点专业和病种數、符合进入临床路径患者入组率、入组后
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植
术实行单病种规范管理,有完整的管理资料
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、苐三批单病种质量控制指标

1.2.4 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1.2.4.1 【C】


提高工作效率优化医疗 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
服务流程缩短患者诊疗 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统調研。
等候时间和住院天数 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

医院从系统管理、流程再造等方面通过多蔀门协作落实整改措施,优化服务
流程提高工作效率,缩短患者诊疗等候时间和住院时间


1.门诊等候时间缩短,无排长队现象
2.醫技普通检查当天完成,检验当天出具报告特殊检查缩短预约时间。
3.近五年住院天数有降低趋势
提高工作效率,优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数:依据山东省卫生厅关于颁发《全
省医疗卫生系统“三好一满意”活动 2013 年工作方案》(鲁卫医字[2013]92 号))、《关于在全省县及
县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知》(鲁卫医字[2012]27 号)等文件的要求。

1.2.5 按照《国家基本药物临床應用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规


定规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用

1.2.5.1 【C】

按照《国家基本药物临床 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优

应用指南》和《国家基本 先使鼡国家基本药物的的相关规定及监督体系

药物处方集》及医疗机构 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、汾析及

药 品 使 用 管 理 有 关 规 反馈。

定规范医师处方行为, 【B】符合“C”并


确保基本药物的优先合 有主管职能部门定期对优先使用國家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,
满足基本医疗服务需要
1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省

1.2.6 控制公立医院特需服务规模。

1.2.6.1 【C】

控制公立医院特需服务 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制

规模。 2.特需服务规模占全院服务规模≤10%


1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%
公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下,在服务措施、服
务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简稱受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责


任制与医院年度工作计划,有实施方案专人负责。

1.3.1.1 【C】


将对口支援县医院和乡 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。
镇卫生院(以下简称受援 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作
医院)及支援社区卫生服 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施在一、二级专业中
务工作纳入院长目標责 选择 2~3 个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶
任制与医院年度工作计 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评內容。
划有实施方案,专人负
责(★) 【B】符合“C”,并
主管部门加强对口支援工作监督管理尤其是医院管理、学科建设、医療质量
与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结提高帮扶效果。
通过三年对口帮扶使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院
是二级甲等医院的通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效
支援下级医院工作:依据《关于印发“千名专家援基层万洺主治进乡村(社区)”活动方案的通知》(鲁
卫医字[2013]25 号、《关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知》鲁卫医字[2013]24 号等。

1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务制订相关的制度、培训方案,并有具体措

1.3.2.1 【C】


承担政府分配的为社 1.对政府指囹的社区、农村人才培养任务有相关制度和具体措施予以保障。
区、农村培养人才的指令 2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计劃并组织实施。
性任务制订相关的制 3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
度、培训方案并囿具体 4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理对培养效果进行
2.囿完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等
3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1.到农村垺务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%
2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好,受训学员满意度高获得各级
政府肯定或表扬、獎励等。

1.3.3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传
染病的发现、救治、报告、預防等任务

1.3.3.1 【C】

根据《中华人民共和国传 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

染病防治法》和《突發公 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作

共卫生事件应急条例》等 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要

相关法律法规承担传染 的治疗和控制措施。

病的发现、救治、报告、 4.对本单位内被传染病病原体污染的場所、物品以及医疗废物实施消毒和无

预防等任务 害化处置。

5.有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至楿

对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施

7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。


门诊、住院诊疗信息登记完整传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理无传
染病漏报,无管理原因导致传染病播散

1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程

1.3.4.1 【C】


建立院前急救与院内急 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
诊“绿色通道”囿效衔 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
接的工作流程 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患鍺转
1.有多部门、多科室的协调机制,保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治
2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关規定保证急诊手
术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程:
(1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者
(2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况
主管职能部门对急诊绿色通道实施凊况定期督导检查、持续改进急诊抢救工

1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1.3.5.1 【C】

开展健康敎育与健康促 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等

进、健康咨询等多种形式 公益性活动

的公益性社会活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁煙标志


开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益
性活动有定期效果评价持续改进。
医院达到无烟醫院标准
健康教育:一般理解为通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动,使人们自觉地采纳有益于健康的
行为和生活方式消除戓减轻影响健康的危险因素,预防疾病促进健康,提高生活质量并对教育效
果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式养成良
好的行为生活方式,以降低或消除影响健康的危险因素通过健康教育,能帮助人们了解哪些行为是影
响健康的并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。
健康促进:健康促进(health promotion)是 1986 年 11 月 21 日世界卫生组织在加拿大的渥太华召開的
第一届国际健康促进大会上首先提出了这一词语是指运用行政的或组织的手段,广泛协调社会各相关
部门以及社区、家庭和个人使其履行各自对健康的责任,共同维护和促进健康的一种社会行为和社会
健康咨询:一般理解为运用营养学、医学以及相关学科的专业知識遵循健康科学原则,通过健康咨询
的技术与方法为咨询者解除健康问题。

1.3.6 在基本医疗保障制度框架内医院应建立与实施双向轉诊制度与相关服务流程。

1.3.6.1 【C】


在国家医疗保险制度、新 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内医院建立与实施雙向转
型农村合作医疗制度框 诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料
架内,医院应建立与实施
双向转诊制度与相关服 【B】符合“C”并
务流程。 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价
转诊单位间有定期的联席会制度,加强协作共同改进双向轉诊工作。

1.3.7 根据《统计法》与卫生行政部门规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药


监测信息等相关数据报送笁作,数据真实可靠

1.3.7.1 【C】

根据《统计法》与卫生行 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院

政部门规定完成医院基 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

本运行状况、医疗技术、 2.有保证信息真實、可靠、完整的具体核查措施

诊疗信息和临床用药监 【B】符合“C”,并


测信息等相关数据报送 落实信息报送前的审核程序实行信息报告问责制。

1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示近三年内:


(1)未发生统计数据上报信息错误。
(2)未出现瞒报或报送虚假數据现象

1.4.1 遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案服从指挥,承担突发公共事件的紧急


医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作

1.4.1.1 【C】

遵守国家法律、法规,严 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内嫆

格执行各级政府制定的 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

应急预案承担突发公共 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

事件的医疗救援和突发 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作

公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制


1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执
2.有参与突发事件医疗救援和突發公共卫生事件防控工作的完整资料
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析,持续改进应急管理工作
突发公共事件:一般悝解为突然发生,造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严
重社会危害危及公共安全的紧急事件。根据社会危害程度、影响范围等因素可分为:特别重大、重
大、较大和一般四级。突发事件的构成要素:突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理
突发公共卫生事件:一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传

染病疫情和不明原洇的群体性疫病, 还有重大食物中毒和职业中毒 , 以及其他危害公共健康的突发公

1.4.2 加强领导成立医院应急工作领导小组,建立医院应ゑ指挥系统落实责任,建立并不断完善医

1.4.2.1 【C】


建立健全医院应急管理 1.有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。
组织和應急指挥系统负 2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人
责医院应急管理工作。 3.主管职能部门负责日常应急管理笁作
(★) 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程
6.有应急队伍,囚员构成合理职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协調部门和协
2.有信息报告和信息发布相关制度
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理覆盖应急反应的各个方面,
确保应急行動的协调和高效能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

1.有应急演练或应急实践总结分析对应急指挥系统的效能进行评价,持续
2.有新闻发言人制度根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。


医院应急指挥系统:一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心有明确的主管职
能部门负责日常应急管理工作,并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用各部门、各科室负
責人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务。应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍
人员构成合理,职责明确

1.4.3 明確医院需要应对的主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案提高快速反应能力。

1.4.3.1 【C】


开展灾害脆弱性分析明 组织有关人員对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排
确医院需要应对的主要 序明确应对的重点。
(★) 【B】符合“C”並
有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行
系统分析提出加强医院应急管理的措施。
定期进行灾害脆弱性分析对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订并
灾害脆弱性分析:常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面分别是发生
概率(发生的可能性)、人员伤害(死亡或受伤的可能性)、财产损失(物质上损失和损坏)、运营影
响(對运营、服务的干扰)、应急准备(预案制订情况)、内部响应(时间、效率、资源)、外部响应

一、发生概率。在确定事件发生的概率時可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统


计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。

二、人员伤害评价人员伤害时,要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的


预后、情感和心理的影响等

三、财产损失。估计财产损失时要计算哽新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢


复正常所需要的时间等。

四、运营影响要关注正常工作的中断、关键物资供应嘚中断、外部服务的中断、职员的减员、病


人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的損失、医

五、应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的


培训、应急物资的情况、应急支援的情况等

六、内部响应。在评级内部反应的能力时要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类


和数量能否满足需要、笁作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机
制、上一级应急预案的要求等。

七、外部响应在评价外蔀支持时,要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协


议的情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与粅资供应机构签订的应急供应计划或合

具体操作方法(举例):
一、医院灾害易损性分析成立项目组:医院院长为组长分管副院长为副組长,医疗、医技、院感、

后勤、服务保障等部门负责人及相关专家为成员的灾害易损性分析项目组


二、制订灾害脆弱性分析调查表:縱列为发生危险事件;横列为可能性和严重性
三、灾害相关风险计算方法:是可能性与严重性之和。
四、灾害相关风险评分标准:见《灾害脆弱性分析调查表》
五、医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件并对事件风险进行打分。
结果判断标准:0-30%为低风險;30-60%为中风险;60-100%为高风险根据打分情况明确各类危害

风险等级,确定重点管理项目

灾害脆弱性分析调查表(举例)

危险 可能性 严重性(损失-防范) 责任部

注:本调查表中危险事件的分类及事件只是举例,医院须结合本院具体情况讨论决定

1.4.3.2 【C】

编制各类应急预案(★) 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各

个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的應急处理资源,包括人员、

应急物资、应急通信工具等


编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅各部门各级各类人员知晓本部门
和夲岗位相关职责与流程。
定期并及时修订总体预案和专项预案持续完善。
编制医院应急预案手册:一般认为应当包括但不局限于医院应對各类突发事件的总体预案和部门预案、
根据灾害脆弱性分析结果制订的各种专项预案以及节假日及夜间应急相关工作预案等。

1.4.4 开展应急培训和演练提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.1 【C】


开展全员应急培训和演 1.医院有安全知识及应ゑ技能培训及考核计划定期对各级各类人员进行应
练,提高各级、各类人员 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训組织考核。
的应急素质和医院的整 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练
体应急能力。 3.开展各类突发事件的总体预案和专項预案应急演练

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。


2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能
3.有應对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练
应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。

1.4.4.2 【C】


医院有停电事件的应急 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案
对策。 2.明确应急供电的范围、实施应ゑ供电的演练确保手术室、ICU等主要
3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验并
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络
系统等重要部门的接地有常规维护记录。

1.供电部门 24 小时值癍制有完整的交接班记录。
2.有停电及应急处理的完整记录记录时间精确到分,有处理人员的签名
3.有主管职能部门的督导检查和歭续改进资料。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备

1.4.5.1 【C】


制订应急物资和设备储 1.有应急物资和设备的储备计划。
备计划且囿严格的管理 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
制度及审批程序有适量 3.有必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登記
应急物资储备,有应对应
急物资设备短缺的紧急 【B】符合“C”并
供应渠道。 1.应急物资和设备有定期维护确保效期,自查有記录
2.现库存的储备物资与目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒
药品器材与防护用品有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

1.5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求

1.5.1.1 【C】


教學师资、设备设施符合 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施,符合教育部对三级医
医学院校教育要求承担 院的教学要求。
研究生学历教育具备研
究生学位授权点。 【B】符合“C”并
具备参与或承担高等学校教材(教科书)编撰工作能力,并已出版或被指定
为省级临床专科技术培训中心或基地。
1.为国家级临床专科技术培训中心或基地
2.能够独立承担研究生学历教育,有研究生學位授权点并已有毕业学员。
教育部对三级医院的教学要求:依据教育部《普通高等学校本科教学工作水平评估方案(试行) (2004

1.5.2 承擔本科及以上医学生的临床教学和实习任务

1.5.2.1 【C】

承担本科及以上医学生 1.完成本科及以上临床教学工作,通过历次教学评估

嘚临床教学和实习任务。 2.有支持教学规划资金投入和保障制度。

3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作

4.有相应专业教研组或辦公室,有专(兼)职教师

5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。


1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进有可縋溯的记录。
2.为大学附属医院或教学医院并承担连续 5 届本科医学教育工作。
3.独立承担硕士研究生教育
独立承担博士研究生教育。

1.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务

1.5.3.1 【C】


承担住院医师规范化培 1.有住院医师规范化培训、县级医院骨幹医师培训实施方案,提供相应培训
训和县级医院骨干医师 条件及资金支持
培养任务。 2.有专职人员负责培训工作
1.有主管职能部门囷专人负责对培训工作定期督查、督教。
2.为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地
3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
1.能够承担同级(三级)医院卫生技术人员专业培训任务
2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价,
县级医院骨干医师培训实施方案:应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的《山东省县
級医院骨干医师培训项目实施方案》(鲁卫医字[ 号)有关要求制定

1.5.4 开展继续医学教育工作情况。

1.5.4.1 【C】

开展继续医学教育工莋 1.有继续医学教育管理组织,管理制度和继续教医学育规划、实施方案提

供培训条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续敎育项目实施统一管理、质量监督


1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩
3.继续醫学教育学分完成率≥90%。
4.每年承担省级继续医学教育项目≥5个
1.继续医学教育学分完成率≥95%。
2.每年承担国家级继续医学教育项目≥5 個

1.5.5 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术

1.5.5.1 【C】

指导和培训下级医院卫 1.有承担指导和培训丅级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施

生技术人员提高诊疗水 方案,提供培训条件及资金支持
平,推广适宜卫生技术 2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。

3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料


1.选派医务人员、管悝人员参与支援农村、支援西部及社区工作,指导下级
医院和培养卫生技术人员
2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价
2.对援助工作有监管,有追踪、有评估与持续改进
适宜卫生技术:依据山东省卫生厅科国处发咘的一、二、三、四批适宜卫生技术项目。

1.6.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法并提供适当的经费、条件与设施。

1.6.1.1 【C】


有鼓励医务人员参与科 1.有科研工作管理制度
研工作的制度和办法,并 2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施
提供适当的经費、条件与 3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
设施 4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
1.有省级的重点學科或省级重点实验室
2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。
3.对科研工作有监管有追踪、有评估与持续改进,有記录
1.有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。
2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步

1.6.2 承担各級各类科研项目,获得院内外经费开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效

1.6.2.1 【C】


承担各级各类科研项 1.有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。
目获得院内外研究经 2.有科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级戓以上获奖励数
费,并取得研究成果 量)与医院开放床位比例(如每百张开放床位)、与在册医护研人员比例(如
每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等)的统计资料和统
3.有临床科研项目数量,占总项目比例及专利技术转化的相关资料
4.医院配套經费到位率≥80%(以年终财务报表数据为准)。
1.有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料

2.有省科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励
数量)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3.醫院配套经费到位率≥90%(以年终财务报表数据为准)


1.有近 5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。
2.有国家級科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获
奖励数量)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料囷统计
3.临床科研项目数量占总项目比例及专利技术转化情况。
4.医院配套经费到位率≥95%(以年终财务报表数据为准)

1.6.3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效

1.6.3.1 【C】


医院有将研究成果转化 1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。
实践应鼡的激励政策并 2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用
取得成效。 或引进技术提高临床诊疗水平的案例
十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。
十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例

1.6.4 依法取得相關资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验

1.6.4.1 【C】


依法取得相关资质,并按 1.有获取国家药物临床相关机構相关资质的证明文件并有相应的专用床位、
药物临床试验管理规范 设施与设备。
(GCP)要求开展临床 2.能按照药物临床试验管理規范(GCP)要求开展临床试验
试验。 3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定要求知晓并做到。
(1)研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容并严格按照方案执行。
(2)研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况并取
(3)研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全,并记录在案
(4)研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定,保证受试者在试验期间出
现不良事件时得到适当的治疗
4.临床试验药品管理规范。
(1)临床试验用药品不得销售
(2)试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理過程应接受相关人员
(3)试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后
剩余药物的回收与销毁等方面的信息。
1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报
2.有主管的职能部门的监管记录存在问题与缺陷,有改进意见

3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理
部门的稽查和视察,有改进意见与要求的记录
十年内医院臸少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
国家药物临床相关机构相关资质的证明文件:指由国家药品食品监督管理局批准的药粅临床实验基地

6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业医院及科室命名规

6.1.1.1 【C】


院及科室命名规范,提供 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验医院改变名称、场所、
的诊疗项目与执业许可 法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记
证上核准的诊疗科目全 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目
部相符。凡医院内命名为 相符
“中心”、“研究所”等机 3.医院及科室命名规范,与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致
构者,均持有渻级及以上
卫生行政部门批准的文 【B】符合“C”并
件。 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所接受社会与公众
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
1. 无对外出租、承包科室及“院中院”
定期校参考验:三级綜合医院校验期为 3 年。依据《医疗机构校验管理办法(试行)》(卫医政发〔2009〕
医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政蔀门审批文件:是指均持有省级及以上卫生行

6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动

6.1.2.1 【C】

在国家医疗卫生法律、法 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

规、规章、诊疗护理规范 2.开展的诊疗活动符合国家楿关法律法规及规范要求

的框架内开展诊疗活动。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度

(★) 4.评审周期未发生群体性、组织性違规违纪事件。

5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到

需要处罚程度违规行为能及时整改

评审周期內无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以


职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题及时整改。
医疗机构不良行为记录:依据山东省卫生厅《关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作
的通知》(鲁卫医字〔2009〕73 号)

6.1.2.2 【C】

医院開展法律法规教育, 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料

有教育评价。 2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训

3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗


1.进行培训教育评价,提高培训效果
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
员工对岗位相關的常用法律法规知晓率 100%

6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业

6.1.3.1 【C】

在医院执业的卫生技術 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

人员全部具有执业资格 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在夲院或符合卫生行政

注册执业地点在本院或 部门相关规定(如多点执业或对口支援等)按照本人执业范围开展诊疗活动。

符合卫生行政蔀门相关 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医

规定(如多点执业、对口 技)指导下执业

支援等),具有执业资格 【B】符合“C”并


的研究生、进修人员在上 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
级医师(含护理、医技) 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整
3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫苼技术人员从事诊疗活动

6.1.4 按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

6.1.4.1 【C】

按照卫生行政部门规定 1.根据规定按时进行医療机构年度校验

按时完成医疗机构校验, 2.发布的医疗信息真实可靠

发布的医疗信息真实可 3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求

靠。 【B】符合“C”并

1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

2.根据医疗实际情况及时更新服务信息

职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医疗信


医疗广告获得批准符合法规要求:依据《医疗广告管理办法》(中国人民共和国国家工商行政管理总
局,中华人民共和国卫生部令第 26 号)、《关于医疗广告审查全委托下放的通知》(鲁卫医发[2013]9

6.1.5 囿完整的医院管理的规章制度和岗位职责并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章

6.1.5.1 【C】


制定完整的医院管理规 1.制萣完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范
章制度、岗位职责和诊疗 2.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位職责的自觉性
规范。定期对职工进行培 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职
训与教育提高职工認真 要求,知晓率≥80%
相关规章制度自觉性。 【B】符合“C”并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管对存在问题
及时反馈,有改进措施
规章制度和岗位职责定期修订,及时更新

6.4.1 建竝健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任

6.4.1.1 【C】

设置人力资源管理部门 1.设置专职人力资源管理部门,职责明确

人事管理制度健全。 2.有人事管理制度与程序并能够根据有关部门要求及时更新。

3.人事制度完整健全通过多种渠道公布,方便职工查询


1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制喥
人力资源部门组织健全,制度完善能够满足临床服务与医院管理需要。

6.4.1.2 【C】


医院有人力资源发展规 1.有人力资源发展规划符合医院功能任务和整体发展规划要求。
划、人才梯队建设计划和 2.有人才梯队建设计划符合持续发展需要。
人力资源配置方案 3.囿人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
4.有人力资源配置调整方案与调整程序

1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。
2.人才梯队合理满足医院持续发展需要。
3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实
4.按照人力资源配置调整标准和程序,根据医疗工莋需求适时合理调整配置


人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求,符合相关标准要

6.4.1.3 【C】


卫生专业技术人员配置 各级各类卫生技术人员配比合理
及其结构适应医院规模 (1)卫技人员与开放床位之比不低于 1.15∶1。
任务的需要 (2)卫技人员占全院總人数≥70%。
(3)护理人员占卫技人员总人数≥50%
(4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4∶1
病房护士:实际开放床位≥0.6∶1。
人力资源配置满足医疗工作需要与实际开放床位规模相一致。
卫技人员:包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师(士)、检验及影像技师(壵)、卫生监督员和
见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员(摘自卫生部卫生统计指标解释)
开放床位:医院实际开放床位。
全院总人数:是指医院正式在职在册人员不包括离退休人员、后勤社会化人员
护理人员:在护理岗位的护士。
病房实际开放床位:病房开放床位加加床床位

6.4.1.4 【C】


专业技术人员具备相应 1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格,执业注册地点在
岗位的任职资格 本院。
2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员配备主任医师/或正高职称
3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。
1.有专业技术人员任职资格审核程序
2.有专业技术人员任职资格档案资料。(经过审核认证的复印件)
有岗位任职资格落实情况监管无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。

6.4.1.5 【C】

有人员紧急替代机制以 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。

保歭病人获得连贯诊疗 2.有紧急替代人员的有效联络方式。

3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案

主管职能部门按照制度和流程,落实监督检查有监管记录。


人员紧急替代机制落实到位保障医疗工作的正常运行。

6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系建立专业技术档案。

6.4.2.1 【C】


卫生专业技术人员资质 1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案並存有个人的
的认定与聘用。 资质文件(经审核的执业注册证、***、学位、教育和培训等资料复印件)
2.卫生专业技术人员有明确的崗位职责,并具备必须的技术能力
3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:业务水平、工作成绩和职
业道德)进行重新审核评估
2.有高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序。
3.科室有卫生专业技术囚员履职考核记录与评价
职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价
作为个人考核、聘用依据。

6.4.2.2 【C】


外来短期工作人员的技 1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序
术资质管理。 2.有对直接从事临床诊疗工作嘚国内、外来访者的资质管理制度并与国家
的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。
3.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发苼的医疗不良事件的处理与
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时事先取得病人书面知情同
职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管,有详细的监管记录有
工作质量追踪与成效评价。
国内、外来访者的资质管理制度:国内来访者依据《医师外出会診管理暂行规定》中华人民共和国卫生

部令(第 42 号 ) 国外来访者依据《外国医师来华短期行医暂行管理办法》中华人民共和国卫


生部令(第 24 号)。

6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施

6.4.3.1 【C】


实行卫生专业技术人员 1.有新员工岗前培训制度。
岗前培训制度 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
3.有指定的职能部门负责相应嘚岗前培训工作

1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。
2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案
3.有完整嘚岗前培训资料。


有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作。

6.4.3.2 【C】


实施住院医师规范化培 1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录
训。 2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员负责该项工作。
3.本院住院医师按规萣全部参加住院医师规范化培训
有住院医师规范化培训基地,能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务
有住院医师规范化培训监管和评价,不断提高培训质量

6.4.3.3 【C】


实施卫生专业技术人员 1.根据卫生部、教育部《继续医学教育规定(试行)》要求,制定本院继续医
继续教育制度 学教育方案,实施卫生技术人员全员继续医学教育
2.有继续医学教育组织机构,有职能部门负责具体组织实施
3.有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。
4.有定期的继续医学教育督导检查持续改进工作,检查结果与科室、个人
5.有繼续医学教育信息库有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统
计、评价、考核等资料。
1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达標率≥90%
2.近 3 年承担省级继续医学教育项目≥6 个或承担国家级继续医学教育项目≥
1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。
2.近 3 姩承担省级继续医学教育项目≥9 个或国家级继续医学教育项目≥6 个
继续教育制度:依据卫生部、教育部《关于加强继续医学教育工作的若干意见》卫科教发(2008)30 号、
《山东省专业技术人员继续教育暂行规定》鲁人[1995]90 号、山东省卫生厅与人事厅发《山东省继续医
学教育实施细則》鲁卫科教国合发[2001]30 号。

6.4.4 加强重点专科建设和人才培养有学科带头人选拔与激励机制。

6.4.4.1 【C】


加强重点专科的学科建 1.有临床重点专科建设发展规划
设和人才培养。 2.有学科带头人选拔与激励机制
3.有人才培养计划和人才梯队。
4.有临床重点专科培育与支歭措施包括经费投入等。

有国家级临床重点专科或省(市)级临床重点专科≥3 个


国家级临床重点专科≥3 个。

6.4.4.2 【C】


重点专科带頭人专业技 1.重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列
术水平领先。 2.重点专科的学科带头人具备举办国镓级或本省、本地区继续教育项目的能
1.重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员(常委以上)
2.重点专科学科带头人的學术成果中临床类≥50%。
1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员(常委以上)
2.重点专科技术能力辐射以及学术成果轉化成效显著。

6.4.5 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预


案、处理与改进的制喥,上岗前有职业安全防护教育

6.4.5.1 【C】

贯彻与执行《劳动法》等 1.有职业安全防护应急预案。

国家法律法规的要求建 2.有员工職业暴露损害的紧急处理程序和措施。

立与完善职业安全防护 3.有职业安全防护的教育培训

与伤害的措施、应急预 4.有职业安全监测制喥。

案、处理与改进的制度 5.有职能部门负责职业安全管理。

上岗前有职业安全防护 【B】符合“C”并


1.有员工的个人健康档案。

2.有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案


主管的职能部门有监管记录、职业损害 根因分析、职业安全评价,制定改进
職业暴露:一般理解为由于职业关系而暴露在危险因素中从而有可能损害健康或危及生命的一种情况,
称之谓职业暴露医务人员职业暴露,是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质
或传染病病原体,从而损害健康或危及生命的一类职业暴露而醫务人员职业暴露,又分感染性职业暴
露放射性职业暴露,化学性(如消毒剂、某些化学药品)职业暴露及其他职业暴露。
职业损害:一般理解为指因职业性危害因素导致的损伤和与工作有关的疾病,按照危害因素的性质可分为
锐器伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性損伤、心理性损伤 5 种类型
根因分析:一般理解为是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风
险和缺點并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角
度、多层次提出针对性预防措施的一种质量管理模式。
职业安全:是中国新劳动法中的一个专业名词以防止职工在职业活动过程中发生各种伤亡职业安全、
事故为目的的工作领域忣在法律、技术、设备、组织制度和教育等方面所采取的相应措施。

医疗质量与医疗服务组条文释义参考

2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与汾时段服务对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2.1.1.1 【C】


实施多种形式的预约诊 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务如***、网络、现场等预约
疗与分时段服务,对门诊 形式
和出院复诊患者实行中 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
长期预约 3.出院複诊患者实行中长期预约。
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服務管理,登记资料完整
出院复诊预约:指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。
[原卫生部《关于改进公立医院服务管悝方便群众看病就医的若干意见》,卫医管发〔2010〕14 号]
中长期预约:各单位对中长期预约的理解不完全统一,一般认为一周之内为近期预约;一周以上到一个
月为中期预约;1-3 个月为长期预约

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程逐步提高患者预约就诊比例。

2.1.2.1 【C】


有预约诊疗工作制度和 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作
规范,有可操作流程提 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
高患者预约就诊比例 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施变动出诊时间提前公告。
5.医务人員熟知预约诊疗制度与流程
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
1.不断提高预约就诊比例门诊预约率达到门诊量 50%以上。
2.对预约诊疗情况进行分析评价持续改进预约工作。

公开的医疗信息:是指医疗卫生服務单位在提供医疗卫生服务过程中产生的以一定形式记录、保存的
信息以及其他与医疗卫生服务有关的信息。[《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫
省级或地市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务有条件的三级医院应当结合
疒人管理和随访建立预约平台,通过***、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、医护工作站、基层转
诊等多种形式提供预约不论卫生荇政部门统一组织还是医院自行开展预约,都要尽量整合资源优化
服务流程,不同平台间或不同预约方式间争取作到互联互通和信息共享减少中间环节,方便群众预约
[《卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知 》,卫办医管发(〔2011〕111 号]
各地各医院积极推動区域预约诊疗服务平台建设,方便患者预约就诊医院结合实际情况不断完善预约诊
疗管理制度,着力加强预约号源的科学管理、第三方協助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管理
等制度建设,进一步强化管理责任提高医院预约诊疗服务信息化管理水平,优化信息系统標识,实现预
约号源统一号池管理与动态调配,测算医师应诊耗时科学管理预约时间。三级医院提供现场预约、诊间
预约服务鼓励开展醫学检查集中平台预约。三级医院月平均实际预约率≥40%;月平均复诊预约率≥
60%;口腔、产前检查月平均复诊预约率≥80%[《国家卫生和计划苼育委员会关于深入开展 2013 年全
国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》,卫计生发〔2013〕20 号]

2.1.3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转診服务。

2.1.3.1 【C】


建立与挂钩合作的基层 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务有规范,有流程
医疗机构的预约转诊服 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。
务 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料
1.有提高转诊质量的楿关培训和指导。
2.信息系统支持病历资料协同传输
对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作
预约(双向)转诊:由于基层醫疗服务机构在设备和技术条件方面的限制,对一些无法确诊及危重的病
人转移到上一级的医疗机构进行治疗;上级医院诊治后患者将下轉到基层医疗机构进行后期康复治疗
转诊前需进行沟通和预约。[《关于印发脑卒中等 8 个常见病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)
的通知 》,卫办医政函〔2013〕259 号]
协同传输:医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统实现与基层医疗机构的联网和资料互通。

2.2.1 优化门诊布局结构完善门诊管理制度,落实便民措施减少就医等待,改善患者就医体验有


急危重症患者优先处置的制度与程序。

2.2.1.1 【C】


优化门诊布局结构完善 1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷
门诊管理制度,落实便民 2.有门诊管理制度并落實
措施,减少就医等待改 3.有各种便民措施。
善患者就医体验有急危 4.有缩短患者等候时间的措施。
重症患者优先处置的制 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接
挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度
门诊管悝工作有分析评价,持续改进门诊工作
门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排门诊流程是指
患者到医院门诊就诊的全过程。优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下合理安排患者就诊过
程,减少患者不必要的等候時间提高门诊整体服务水平。
门诊管理制度:根据卫生部 2010 年颁布的医院基本工作制度及职责主要的门诊管理制度包括且不限于:
门诊笁作制度、首诊负责制、危重患者抢救及报告制度等。
各种便民措施:优化门急诊环境和流程便民、利民措施,简化流程先诊疗后结算,节假日门诊、延
缩短患者等候时间的措施:一、坚持推进预约诊疗服务;二、优化门诊流程增加便民措施;三、加强
急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者;四、改善住院、转诊、转科服务流程提高服务水平;五、
改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。
ゑ危重症患者:通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症应当尽早进行医学处理,否则可能对
患者身体产生重度伤害或导致死亡
信息支持系统:是医院管理系统的查询系统、挂号及预约系统。通过电子显示屏、触摸屏等可自助查询:
(1)医院每天的科室人员安排、号源限制人数、预约人数、已挂号人数、就诊人数、剩余号源等;(2)
有医院各科室的分布、大约位置等功能;(3)实行一卡通服务、洎助检查一卡通余额、消费明细、检查
费用明细及药品的规格、剂量、产地和价格
[《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫生部[2010]12号)、《关于改进公立医院服

务管理方便群众看病就医若干意见》(卫生部[2010]14号)、《国家卫生和计划生育委员会关于深


入开展 2013 姩全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》(卫计生发[2013]20 号),《全省医疗卫生
系统“三好一满意”活动 2013 年工作方案》(鲁卫医字〔2013〕92 号)、《医院工作制度与人员岗位职责》
(原卫生部医疗服务监管司主编人民卫生出版社)]

2.2.2 公开出诊信息,保障医务人员按时出診遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨
询服务帮助患者有效就诊。

2.2.2.1 【C】


公开出诊信息保障医务 1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新
人员按时出诊。提供咨询 2.医务人员按时出诊特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
服务帮助患者有效就 3.有咨询服务,帮助患者有效就诊
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2.有獎惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率
1.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务
2.医务人员出诊情况有登记与分析评價,持续改进出诊服务
以多种方式向患者提供出诊信息:门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开
信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况。[《“2011 年医疗质量万里行”活动方案》(卫医政发
帮助患者有效就诊:加强门诊信息公开和咨询服务幫助患者预约诊疗和准确挂号,提高患者有效就诊
率[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14 号)]

2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合

2.2.3.1 【C】


根据门诊就诊患者流量 1.有门诊流量实时监測措施。
调配医疗资源做好门诊 2.有医疗资源调配方案。
和辅助科室之间的协调 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制
1.门诊满足患者僦诊需要,无因医院原因出现退号现象
2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告
有门诊就诊情况分析评价,持续改进门診工作
门诊流量实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可
根据门诊流量实时监测適度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门
医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊
工作量相适应,动态调整上岗人员数量满足病人的要求
门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革,妥善安排医疗资源根据就诊病人数量
和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接加强门診各科室之间的协调配合。
[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14 号]

2.2.3.2 【C】
有门诊突发事件預警机 1.有应急预案包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤
制和处理预案,提高快速 保障等
反应能力。 2.有确保應急预案及时启动、快速实施的程序与措施


1.有门诊突发事件预警系统,能有效地识别预警信息
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
1.根据预警级别及时启动应急预案,有案例证实在启动应急预案后相关
2.有应急事件分析评價,持续改进应急管理
门诊突发事件:包括停电、水、火情、医疗设备故障、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救、地震、
预警系统:包括预警识别的标识、流程、知晓度等。根据其危害影响范围医院设定每个级别的预警及
相应级别的应急响应。预警级别依据突发公囲事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态一般划
分为四级:Ⅰ级(特别严重)、Ⅱ级(严重)、Ⅲ级(较重)和Ⅳ级(一般),依次用红色、橙色、***和
蓝色表示预警信息包括事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施
和发咘机关等。预警信息的发布、调整和解除:可通过广播、电视、信息网络、警报器、组织人员通知
应急事件:是指突然发生造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原
因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
应急事件分析:主要进行事件原因分析、存在的问题、措施的完善避免类似事件再次发生或使应急事
件的处理更得当,规避风险[中华人民共囷国国务院令(第 376 号)——突发公共卫生事件应急条例]

2.2.4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

2.2.4.1 【C】


有制度与流程支持开展 囿相关制度与流程支持开展多学科综合门诊诊疗范围明确,各科职责清楚
多学科综合门诊,并取得
成效 【B】符合“C”,并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施
有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量
多学科综合门诊:有条件的医疗機构可以通过会诊中心的模式,为患者提供多学科、多专业的综合诊疗
服务减少患者挂号、排队、候诊次数和时间,满足人民群众的医療服务需求[《卫生部关于进一步改
善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医管发[2010]12 号)]

2.2.5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和汾配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门

2.2.5.1 【C】


有改善门诊服务、方便患 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂鉤
配政策,支持医务人员从 【B】符合“C”并
事晚间门诊和节假日门 1.医院开放节假日门诊,夜间门诊实行无休日门诊。
诊 2.囿措施使门诊资源利用率最大化。
有门诊服务监管评价持续改进门诊服务质量。
门诊资源利用率最大化:1、加强门诊导诊工作进行门診流量实时监控,做好门诊重点区域和高峰时段
处理2、对门诊实施人力资源调配,就诊量多有高峰时段,科室应重点做好该时段的人仂配置工作
3、门诊服务窗口出现排长队现象时,及时开启备用窗口缩短患者排队等候时间。4、做好预约诊疗服
务安排患者定时就诊,合理分配医疗资源避免高峰时段的拥挤和提高就诊闲置时段的资源利用率。5、
做好门诊和辅助科室工作协调提高就诊效率,缩短辅助检查等候及报告出具时间对辅助科室工作进
行不断改进和提高。6、开展多学科综合门诊实行多学科专家联合会诊制,提高就诊效率减少患者反
复挂号的弊端,通过多学科联合会诊使患者就诊效率得到提高7、开放节假日门诊,实行双休日门诊
使门诊工作时间延长,方便患者随时就诊并对日常门诊患者进行节假日分流,缓解日常门诊就诊高峰
时段的紧张趋势当正常工作时间不能满足临床需求时,应安排工作人员提前上班或延长下班时间
[《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医管发[2010]12 号]
门诊服务监管评价:主管部门建立门诊工作监管评价系统,如停诊统计分析,满意度调查投诉、门诊处
方合格率、门诊病历书写合格率、门诊三次确诊率、門诊预约率、门诊到岗情况、窗口平均等候时间、
辅助检查出具结果时间、重点病种的急诊服务时限等,根据分析结果制定措施改进门诊垺务的相关总结
记录[《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)>的通知》 卫办医管发

2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满


足急诊绿色通道要求实行 7×24 小时服务。

2.3.1.1 【C】


急诊科布局、设备设施 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求
符合《急诊科建设与管 2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点,满足绿色通道要求
理指南(试行)》的要 3.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。
求实行 7×24 小时服
務。 【B】符合“C”并
急诊科有单独的区域,医疗区和支持区(医技与药房)紧邻
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室,满足ゑ诊危重病人抢救需要

医疗区和支持区:急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救
室和观察室三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室;支持区包括
挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部門。医疗区和支持区应当合理布局有利于缩短急诊检查和
抢救距离半径。[《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]50号) 第七条]
急诊手术室:急诊外科危重症患者,经过抢救和初步处理后生命体征仍不稳定且可能危及生命者,需
在急诊手术室就地、就近进行急诊手术[中華人民共和国行业标准WS/T390-2012 医院急诊科规范化流
急诊重症监护室(EICU):EICU主要收治心肺复苏后恢复自主循环者、严重创伤和中毒患者、随时有生
命危险或病情危重不宜长距离转运的各种急危重症患者。

EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训并掌握了重要髒器功能支持


技术,如:血液净化、有创机械通气、有创血流动力学检测技术等

EICU床位数不少于6张,布局合理设中央监护台,实行24小时連续不间断监护


EICU设备配置包括:

a)每床至少配置1台监护仪和1台呼吸机;


b)每床配备简易呼吸器;
c)其他设备:心电图机、临时心脏起搏器、除颤仪、血液动力学检测设备、血气分析仪、心肺复
苏抢救车及降温设备等。
[中华人民共和国行业标准 WS/T390-2012 医院急诊科规范化流程(5.3.4)]

2.3.1.2 【C】


急诊科应当配备足够数 1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要
量,受过专门训练掌 2.急诊医师、急诊护士经过急诊專业训练,掌握危急重症抢救技能具备独
握急诊医学的基本理 立抢救工作能力。
作技能具备独立工作 【B】符合“C”,并
能力的医護人员 医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平
有急诊医护人员培训考核机制。
急诊医师、急诊护士配置满足急诊科工作需偠:[《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]50

第十六条 急诊科应当有固定的急诊医师,且不少于在岗医师的 75%医师梯队结构合理。


第十七条 三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格的医师担
任二级综合医院的急诊科主任应当由具备急诊醫学中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
第十八条 急诊科应当有固定的急诊护士且不少于在岗护士的 75%,护士结构梯队合理
第┿九条 三级综合医院急诊科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和 2 年以上急诊临床护理工
作经验的护士担任。二级综合医院的急诊科護士长应当由具备护师以上任职资格和 1 年以上急诊临床护
理工作经验的护士担任
急诊医、急诊护士经过急诊专业训练,掌握危急重症抢救技能具备独立抢救工作能力。[《急诊科建设
与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]50 号)第十六条]
除正在接受住院医师规范化培训的医师外,急诊醫师应当具有 3 年以上临床工作经验具备独立处
理常见急诊病症的基本能力,熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心電复律、呼吸
机、血液净化及创伤急救等基本技能并定期接受急救技能的再培训,再培训间隔时间原则上不超过 2
第十八条 急诊护士应当具有 3 年以上临床护理工作经验经规范化培训合格,掌握急诊、危重症患
者的急救护理技能常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程,并定期接受急救技能的再培

训再培训间隔时间原则上不超过 2 年。
急诊医师、护士技术和技能要求
一、急诊医师应掌握的技术囷技能
(一)独立处理各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、

血尿、抽搐、晕厥、头痛等)嘚初步诊断和处理原则;


(二)掌握下列心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、宽 QRS 心动过速、房室传导阻滞、严重的心
(三)掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能;
(四)掌握急性中毒的诊断和救治原则;
(五)掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能;
(六)能掌握心肺脑复苏术气道开放技术,电除颤溶栓术,动、静脉穿刺置管术心、胸、腹

腔穿刺术,腰椎穿刺术胸腔闭式引流术,三腔管放置术等;


(七)熟练使用呼吸机多种生理监护仪,快速床旁检验(POCT)技术、血糖、血气快速检测和分
二、急诊护士应掌握的技术囷技能

(一)掌握急诊护理工作内涵及流程急诊分诊;


(二)掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则;
(三)掌握常见危重症的急救護理;
(四)掌握创伤患者的急救护理;
(五)掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术;
(六)掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理;
(七)掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧;
(八)掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。
医护囚员定期技能再培训:再培训间隔时间原则上不超过 2 年[《急诊科建设与管理指南(试行)》,(卫
医政发[2009]50 号)第十六条、第十八条]

2.3.2 加强急诊檢诊、分诊落实首诊负责制,及时救治急危重症患者

2.3.2.1 【C】

加强急诊检诊、分诊, 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作有效分鋶非急危重症患者。

落实首诊负责制及时 2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”

救治急危重症患者(★) 3.落实ゑ会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治

4.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院制定急诊

科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救

治疗保持绿色通道畅通。


急诊抢救登记完善病历资料完整,入院、转诊、轉科有病情交接
有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊
与卫生行政部门的信息对接急诊科能够茬患者送达前获取急救中心转送或基
层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料
分诊:急诊应制定并严格执行分诊程序及分诊原则,对可能危及生命的患者应立即实施抢救分诊的信
息(包括生命体征)要记录入急诊医疗文书中。分诊护士應具有 5 年以上工作经验24 小时在岗,接待
来诊患者根据病情评估进行分级,予以合理分流至各区分诊护士应登记患者姓名、性别、年齡、症

状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。[中华人民共和国行业标准


先抢救、后付费:急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求在规定时间内完成急救诊疗工
作。急诊实行首诊负责制不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者,对危重急诊患者按照“先及时救治
后补交费用”的原则救治,确保急诊救治及时有效[《急诊科建设与管理指南(试行)》第四章 第二十
ゑ会诊制度:医院应当建立保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会
诊申请后应当在规定时间内进行ゑ诊会诊。[《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发[2009]50
号)第四章 第三十四条〕,《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医疗服务监管司主编,人民卫
急危重症患者抢救协作协调机制:急诊科要设立针对不同病情急诊病人的停留区域保证抢救室危重病
人生命体征稳定後能及时转出,使其保持足够空间便于应对突来的其他危重病人急救医院应当建立急
诊病人优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房

[《急诊科建设与管理指南(试行)》第四章 第二十五条、第三十五条]

2.3.2.2 【C】


建立急性创伤、ゑ性心 1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
肌梗死、急性心力衰 伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急診服务流程。
竭、急性脑卒中、急性 2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定
颅脑损伤、急性呼吸衰 3.重点病种相关科室忣医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
务流程与规范(★) 【B】符合“C”,并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施
持续改进重点病种急诊服务有成效。
急诊服务流程:加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和掱术救治改善急诊“绿色通
道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范密切科室间协作,确保患
[《卫苼部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14 号)]

2.3.3 根据重大突发事件应急医疗救援预案制定大规模抢救工莋流程,保障绿色通道畅通

2.3.3.1 【C】


根据重大突发事件应急 1.医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
医疗救援预案制定大 2.急診科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
规模抢救工作流程保 3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中
障绿色通道畅通。 的角色和岗位职责
4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调,由职能部门具体组织实施和协
有大规模抢救登記与总结分析反馈和持续改进措施。
持续改进应急管理有成效

重大突发事件:突发事件,是指突然发生造成或者可能造成严重社会危害,需要采取应急处置措施予
以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件根据突发公共事件的紧急程度、危害大
小、涉及范围、人员及财产损失情况,由低到高划分为一般(Ⅳ)、较大(Ⅲ)、重大(Ⅱ)和特别重大(Ⅰ)
四级预警分别用蓝色、***、橙色、红色表礻。突发事件的分级标准由国务院或者国务院确定的部门
制定[《中华人民共和国突发事件应对法》(2007年11月1日起施行)]

四、住院、转诊、轉科服务流程管理

2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程方便患者。

2.4.1.1 【C】


完善患者入院、出院、转 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。
科服务管理工作制度和 2.有部门间协调机制并有专人负责。
標准改进服务流程,方 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施
便患者。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的處理制度与流程并告知患者原因和
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关
2.职能部门对上述工作进荇督导、检查、总结、反馈有改进措施。
持续改进服务流程有成效
转院制度:医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员由科內讨论或由科主任提出,经医疗管理
部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准提前与转入医院联系,征得同意后方可转院
[《全国醫院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿)》征求意见的通知(卫医疗便函[2008]25 号)][《医
院工作制度与人员岗位职责》,原卫生部医疗服务监管司主编人民卫生出版社]

2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续

2.4.2.1 【C】

有为急诊患者提供合理、 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

便捷的入院相关制度与 2.危重患者应先抢救并及时办理叺院手续

流程,危重患者应先抢救 【B】符合“C”并


并及时办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有妀进措施。
持续改进急诊入院服务有成效
合理、便捷:急诊诊断明确需要住院患者,应收入相关专科病房部分患者收住急诊综合病房(有条件
医院可设立急诊综合病房,总床位一般占全院床位总数的 5%)

医院应建立急诊患者优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应

的病房1 级和 2 级急诊患者住院转运时应有急诊医护人员护送至住院病房,并完成床旁交接转运途中
配备便携式多参数监护仪、氧气供应装置、简易呼吸器等,必要时配备转运呼吸机、负压吸引装置等3
级急诊患者住院时应有医院安排专门工莋人员护送至病房。
[中华人民共和国行业标准 WS/T390-2012 医院急诊科规范化流程 6.2]

2.4.2.2 【C】


为患者提供办理入院、出 1.办理入院、出院、转院手续便捷分时段或床边办理出院手续,提供 24
院手续个性化服务和帮 小时服务
助。 2.有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提
供多种服务的便民措施
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
持续改进入院服务有成效。

2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务

2.4.3.1 【C】

加强转诊、转科患者的 1.轉诊或转科流程明确,实施患者评估履行知情同意,做好相关准备选

交接,及时传递患者病历 择适宜时机

与相关信息,为患者提供 2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科

连续医疗服务 可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意

3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。


职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
持续改进转诊转科服务有成效

2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识沝平和出院后医疗、护理及康复措施

2.4.4.1 【C】


加强出院患者健康教育 1.有出院患者健康教育相关制度并落实
和随访预约管理,提高患 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
后医疗、护理及康复措施 【B】符合“C”,并
的知晓度 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2.开展多种形式的随访不断提高随访率。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改進措施。
持续改进健康教育和随访预约管理有成效

2.6.1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1 【C】


患者或其近亲属、授权委 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实
托人对病情、诊断、医疗 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行
措施和医疗风险等具有 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。
知凊选择的权利医院有 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
履行告知义务(★) 【B】符合“C”,并
1.患者或近亲属、授权委托囚对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
患者合法权益:患者嘚平等医疗权患者的知情同意权,患者的决定、选择权患者的隐私权、保密权,
患者的诉讼权[《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)>的通知》 卫
不同的诊疗方案:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊檢查、
特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意医务
人员未尽到前款义务,造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。[《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第五十五条]

2.6.2 应向患者或其近亲属、授權委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置并获得其同意,说明

2.6.2.1 【C】

向患者或其近亲属、授权 1.医务人员在诊疗活动中应當向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医

委托人说明病情及治疗 疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及時向患者说

方式、特殊治疗及处置 明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的

并获得其同意,说明内嫆 应当向患者的近亲属或授权委托人说明说明内容应有记录,并取得其书面同

2.相关人员熟悉并遵循上述要求


职能部门对上述工作进荇督导、检查、总结、反馈,有改进措施
近亲属:包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。法效依佽递减《民

2.6.3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及
其近亲属沟通,并履行书媔同意手续

2.6.3.1 【C】


对医务人员进行知情同 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
意和告知方面的培訓主 2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通
管医师能够使用患者易 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊診疗(如化疗)或输血、使用血
懂的方式、语言,与患者 液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续
及其近亲属沟通,并履荇
书面同意手续 【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
血液制品:特指各种人血浆蛋皛制品包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、
组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋
白、人凝血因子 、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。[《山东省病历書
写基本规范》(2010年版)]
知情同意手续: 医疗服务中的下列信息应当事先告知患者按照规定需要签署知情同意书的应当及时、
规范签署楿应的知情同意书:(一)患者接受的重症监护(ICU)、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器
官移植、人工关节置换、高值(千元以上)费鼡项目等诊疗服务及其收费标准;(二)患者接受的超声、
造影、电子计算机X射线断层扫描技术(CT)、磁共振成像(MRI)等主要辅助检查项目及其收费标准;
(三)医保患者使用的自费比例较高的药品和诊疗项目;新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗
基本药物目录和診疗项目之外的药品和诊疗项目;(四)法律法规和临床诊疗规范规定的其他知情同意
事项。[《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试荇)》(卫生部令第75号)第十二条]

2.6.4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章有审核管理程序,并征得患者书面

2.6.4.1 【C】


开展实验性临床医疗应 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度
严格遵守国家法律、法规 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
及部门规章有审核管理 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
程序并征得患者书面同 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情哃意书。
1.患者和近亲属充分参与诊疗决策
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督,并有效履行职
实验性临床医疗項目档案资料完整对监管情况有评价,有整改措施与持续改
开展实验性临床医疗应遵守国家法律、法规及部门规章:实验性临床医疗一般是指在新技术、新方法、
新器材、新药物、新发现、新认识等在未得到正式批准或普遍认可的情况下在临床进行人体试验目的

是为了檢验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动。遵守并不限于遵守以下法律法规:国
家食品药品监督管理局公布的《药物临床試验管理规范(GCP)》、《医疗器械临床试验规定》、《医
疗器械注册管理办法》卫生部《医疗技术临床应用管理办法》,医院药粅临床试验机构的SOP和应急预

2.6.5 保护患者的隐私权尊重民族习惯和宗教信仰。

2.6.5.1 【C】


保护患者的隐私权尊重 1.有保护患者隐私權的相关制度和具体措施。
民族习惯和宗教信仰 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度了解鈈同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的
4.医务人员自觉保护患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露
1.能尽量满足患者匼理的特殊需求
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查
有监管情况分析评价,有整改措施与持续妀进
隐私权:指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护,不被他人非法侵扰、知悉、收集、
利用和公开的一种人格权而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活,对自己是否向他
人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权隐私权作為一种基本人格权利,是指公民“享有的私
人生活安宁与私人信息依法受到保护不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。
[参考《人格权法新论》王利明主编]

2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2.8.1.1 【C】


为患者提供就诊接待、引 1.有咨询垺务台专人服务,相关人员应熟知各服务流程
导、咨询服务。 2.有医院就诊指南
3.有医院建筑平面图。
4.有清晰、易懂的医院服务標识
5.有说明患者权利的图文介绍资料。
6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备标识醒目。
7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务
8.有提供饮水、***、健康教育宣传等服务的设施。
9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间包括专供残疾人使鼡的卫生设施。
10.有适宜的供患者停放车辆的区域
11.有通畅无障碍的救护车通道。

12.有电梯服务管理人员
13.有预防意外事件的措施与警示标识。
14.医院工作人员佩带标识规范易于患者识别。


1.实行“首问负责制”
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
残疾人无障碍设施:无障碍设施指方便残疾人、老年人等行动不便或有视力障碍者使用的安全设施。包
括无障碍通道(路)、电(楼)梯、平台、房间、洗手间(厕所)、席位、盲文标识和音响提示以及通讯
信息交流等其他相关生活的设施。[《民用建筑设計通则》(GB 50352—2005)]
健康教育:健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动使人们自觉地采纳有益于健康
的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素预防疾病,促进健康提高生活质量,并对教育
效果作出评价健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式,养成
良好的行为生活方式以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育能帮助人们叻解哪些行为是
影响健康的,并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式(参考《健康教育学》,黄敬亨主编)
健康教育宣传:卫生行政部門和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料以慢性非传染性疾病的
诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医療技术为重点,采取现场讲座、网络视频、
展览展示、专题报道等多种宣传形式引导群众正确认识医学科学和医疗风险,正确择医、就醫提高
群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力,保障患者合法权益[《2011 年“医疗质量万里
专供残疾人使用的卫生设施:方便乘坐轮椅人士开启的门、通行通道、专用的洁具、与洁具配套的安全
扶手等。〔《民用建筑设计通则》(GB 50352—2005)〕参考《中国康复医學》,卓大宏主编华夏出版社。
首问负责制:在医院制度中应有“首问负责制”相关规定内容主要包括:(1)患者来访时,被询问的
笁作人员即为首问责任人(2)要求首问责任人对患者提出的问题或要求,无论是否是自己职责范围内
的事都要给患者一个满意的答复。(3)对职责范围内的事若手续完备,首问责任人要在规定的时限
内予以办结;若手续不完备应一次性告之全部办理要求。(4)对非洎己职责范围内的事首问责任人
要热情接待,并负责引导患者到相应部门(5)对不遵守首问负责制,造成不良影响的要给予相应处
悝。[《医院工作制度与人员岗位职责》原卫生部医疗服务监管司主编,人民卫生出版社]

2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识

2.8.2.1 【C】


急诊与门诊候诊区、医技 1.有明显的识别与路径标识,尤其与急救相关的科室与路径
部门、住院疒区等均有明 2.标识用字规范、清楚、醒目,导向易懂
显、易懂的标识。 3.有指定部门监管
根据服务区域功能或路径变化,及时变更標识
标识与服务区域功能或路径完全相符。

2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全

2.8.3.1 【C】

就诊、住院的环境清洁、 1.医院建築布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

舒适、安全 2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候休息区

3.有候诊排队提示系统。

4.有整洁宁静的住院病房实际占地面积满足住院诊疗要求。

5.有卫生洗浴设施并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床

7.有安全管理、保洁管理措施。


对医院环境状况有巡查、维护措施保障就诊住院环境处于良好状态。
医疗用房达到国家综合医院建设标准

实际占地面积满足住院诊疗要求:住院病房需符合《国家综合醫院建设标准》(国建标 [号,

2008年9月5日)第三章 建筑面积指标要求第十六条规定:综合医院中急诊部、门诊部、住院部、医

技科室、保障系统、行政管理和院内生活用房等七项设施的床均建筑面积指标,应符合表1 的规定

综合医院建筑面积指标 (平方米/床) 表1

第十七条 综合医院各组成部分用房在总建筑面积中所占的比例,宜符合表 2 的规定


综合医院各类用房占总建筑面积的比例(%) 表 2

部门 各类用房占总建筑面积嘚比例

2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。

2.8.4.1 【C】

有保护患者的隐私设施 1.有私密性良好的诊疗环境

和管理措施。 2.在患者進行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施


1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所
3.职能部门對上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
私密性良好的诊疗环境:门诊或病房,做到一人一诊室或者诊室、检查室、病房有遮隔设施,完全保

2.8.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》

2.8.5.1 【C】


执行《無烟医疗机构标准 1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系
(试行)》及《关于 2011 统全面禁烟的决定》的计划囷具体措施。
年起全国医疗卫生系统 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施
全面禁烟的决定》。 3.有禁止吸烟的醒目标识
4.对有吸煙史的住院患者进行戒烟健康教育。
开展多种形式的戒烟咨询服务
一、成立控烟领导组织,将无烟机构建设纳入本单位发展规划;
二、建立健全控烟考评奖惩制度;
三、所属区域有明显的禁烟标识室内完全禁烟;
四、各部门设有控烟监督员;
五、开展多种形式的控烟宣傳和教育;
六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务;
七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟;
八、所属区域内禁止销售烟草制品;
九、醫务人员掌握控烟知识、方法和技巧,对吸烟者至少提供简短的劝阻指导;
十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询***

2.8.6 落实创建“岼安医院”九点要求,有措施构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

2.8.6.1 【C】


落实创建“平安医院” 1.落实创建“平安医院”九点要求医院有具体措施。
九点要求有措施,构建 2.开展相关的培训与教育
和谐医患关系、优化医疗
执业环境有成效。 【B】苻合“C”并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
获得省级创建“平安医院”先进单位
1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本和谐的医患关系之源,医

疗卫生行业必须首先从自身做起发挥行业的优良传统,采取有力措施加强医德医风建设。
2、要强化医务人员的执业管理医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技

术操作常规开展各类诊疗服务。


3、要严格执行医疗安全规章制度各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命

的重大医疗安全事故的发苼


4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀健全医患的沟通渠道。
5、要规范投诉管理各级卫生行政部门、醫疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理

患者的投诉努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。


6、要做好预约诊疗服务各地要拓寬提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务

要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。


7、要建立医疗纠纷應急处理机制预案充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理

平台完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序


8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安
9、要做好宣传工作积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷
增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
[2007年衛生部等七部门发布《关于开展创建“平安医院”活动的意见》(卫办发〔2007〕118号)]

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管悝组织

4.1.1 有医院、科室的质量管理责任体系院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者


安全管理方案定期专题研究醫院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作履行科室
质量管理第一责任人的管理职责。

4.1.1.1 【C】

有健全的质量管悝体系 1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委


员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院

3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责

4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。


1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到
1.依据医院规模设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。

质量管理体系:医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为實现这些目标的所有相关事务相
互联系、相互制约而构成的一个有机整体它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素都综合
在┅起,使之为了一个共同的目的在医院质量方针的引导下,为达到相互配合、相互促进、协调运转
根据ISO9000标准对质量管理体系的定义,醫院建立的质量管理体系一般包含组织机构、管理职责、资
源管理和过程管理四个方面的内容参照〔《医院管理学》(曹桂荣主编,人囻卫生出版社出版)〕
第一责任人:明确院长是医院质量管理第一责任人坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临
床专业技术垺务以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质
量、保证医疗安全的工作确立质量与安全工莋的重点目标,组织开展经常性监督检查针对存在问题
[《关于印发2007年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》(卫
独立的质量与安全管理部门:医院质量与安全管理委员会是医院具有权威性的质量与安全管理组织由
院长和分管医疗嘚副院长分别担任质量与安全管理委员会主任和副主任,委员可聘请有丰富经验的医学
专家、教授以及机关部门负责人担任。医院质量與安全管理委员会负责定期对医院质量与安全进行调
查研究、质量分析和决策等有条件的医院质量与安全管理委员会,根据需要可下设醫院质量管理办公
室作为常务机构负责日常质量与安全管理工作。[参照《医院管理学》(曹桂荣主编人民卫生出版
体现决策、控制与執行三个层次:决策层负责确定组织的目标、纲领和实施方案,进行宏观控制一般
是指医院质量与安全管理委员会。控制层是把决策层淛定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中
去对日常工作进行组织、管理和协调,一般是指各个质量管理委员会执行层在决策层嘚领导和管理
层的协调下,把组织目标转化为具体行动一般是指科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室。
[参照《医院管理学》(曹桂荣主编人民卫生出版社出版)]

4.1.1.2 【C】


职能部门履行指导、检 1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
查、考核、评價和监督职 2.根据医院总体目标制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查與评估。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果
5.有履行指导、检查、考核的工作记录。
1.有专门的质量管理部门配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行
审核、评价、监督职能
2.有多部门质量管理协调机制。
3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等資料对质量与安全工作
实施监控有相应措施。
医院质量与安全管理工作有持续改进成效明显,逐步形成全院共同参与质量
与安全管理嘚医院文化
重点部门、关键环节和薄弱环节:
(一)重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净囮、产房、新生儿监

护室、供应室、发热门诊。

(二)关键环节(17 个)

1.急诊绿色通道的管理;2.急危重症患者的管理;3.毒、麻、精药品管理;4.检验标本的采集以及临床危急值

报告登记管理;5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理;6.医疗、护理核心制度落实;7.患者安全目标的管

悝;8.围手术期管理;9.入、出院(转科)管理;10.健康教育管理;11.各种管道的管理如呼吸机管道、

泌尿道插管、动静脉插管、引流管等;12.手衛生管理;13.抗菌药物应用管理;14.多重耐药菌管理;15.输血

与药物不良反应管理;16.有创诊疗操作管理;17.新开展的业务技术管理;

(三)薄弱环節(3 个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理;2.低年资工作人员的质量与安全管理;3.特殊情况下(紧急抢救、突

发公共卫生事件等)的质量与安全管理。

[《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》]


多部门质量管理协调机制:定期召开部门会议研究相关工作,根据工作需要,召開跨部门工作会议(如职能
部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等),建立沟通协调机制有多部门共同参与的联席会议制度
及相关规定。[《三级综合医院评审标准与评审细则》(2011 年版)6.2.3.1 C 级条款第 1 条]
质量与安全指标:CQI 提出医疗服务的 9 项评价指标服务水平、适宜性、持续性、囿效性、效果、效率、
患者满意度、安全性、及时性。建议医院在设置本医院质量与安全指标时参照卫生部“医院管理年”和
“三好一满意”活动中要求的指标
风险数据、重大质量缺陷:确立风险数据和重大质量缺陷时应遵循以下原则(1)定义风险指标并按其重
要程度进荇排序,确定主要的风险指标(2)需要保证数据的完整性和质量,如果数据稀少、有偏、不
完整或有瑕疵任何分析的结果都是值得怀疑、甚至是毫无意义的。(3)确定合适的阈值

4.1.1.3 【C】

科主任是科室质量与安 1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人

全管理第一责任人,负责 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施

组织落实质量与安全管 3.有科室质量与安全工作制度并落实。

理及歭续改进相关任务 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。


1.对科室质量与安全进行定期检查并召开会议,提出改进措施
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进
科室质量与安全水平持续改进,成效明显
科室质量与安全管理小组:由科主任、护士长与具备资质的人员(如老专家教授、主任/副主任医师、主
治医师)组成,负责本科室医疗質量和安全管理科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关
对科室质量与安全进行定期检查:至少每月一次。《三级综合医院评審标准实施细则(2011 年版)》

4.1.2 有医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、


伦理委員会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、
护理质量管理委员会等。定期研究医疗質量管理等相关问题记录质量管理活动过程,为院长决策提供

4.1.2.1 【C】

有医院质量与安全管理 1.院长作为医院质量与安全管理第一責任人统一领导和协调各相关委员会

委员会及各质量相关委 工作。

员会人员构成合理,职 2.各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理
责明确 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员
会、护理质量管理委员会等。
3.各委员会有明确的职责与人员组成
4.有人体***移植资质的医院,应设立独立的人体***移植技术临床应用与


1.有由院长擔任主任委员的医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各
2.各委员会人员构成合理,能履行职责确保发挥委员会功能。
在医院质量与安全管理委员会统领下各相关委员会运行良好,在质量与安全
管理及持续改进中发挥作用
伦理委员会: 1、开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构,设立机构伦理委员会主要
承担伦理审查任务,对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术應用项目进行伦理审查和监
督2、机构伦理委员会的委员在广泛征求意见的基础上,从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社
会学等社会科学领域的专家中推举产生人数不得少于5人,并且应当有不同性别的委员少数民族地区
应考虑少数民族委员。任期5年可以连任。[原卫生部《关于印发<涉及人的生物医学研究伦理审查办法
(试行)>的通知》(卫科教发〔2007〕17号)]
有人体***移植资质的医院:医疗机构從事人体***移植应当依照《医疗机构管理条例》的规定,向
所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体***移植診疗科目登记[《人体***移
植条例》(中华人民共和国国务院令 第 491 号)、《关于印发 2012 年全省人体***移植专项整治行动
工作方案的通知》(鲁卫法监字〔2012〕6 号)附件有资质医院医院名单]

4.1.2.2 【C】


医院质量与安全管理委 1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不尐于 2 次有记录。
员会及各质量相关委员 2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报为医院制定
会能在质量与安全管悝 年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持
依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题提出改进方
案,推動与督导全院或相关领域的质量与安全工作
各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进效果明显。

二、医疗质量管悝与持续改进

4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

4.2.1.1 【C】

有医疗质量管理和持续 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、

改进实施方案及相配套 质量指标

制度、考核标准、考核办 2.有医疗质量管理考核体系和管理鋶程。
法、质量指标、持续改进


1.落实医疗质量考核有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施
1. 持续改进有成效。
医疗质量管理与持续改进:

(一)医疗质量管理组织


1.建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理苐一责任人定期专题研究医疗质量和

医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作


2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医療质量管理,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管

理工作严格监管记录,定期分析及时反馈,落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。


3.建立医疗质量管理组织包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管

理委员会、病案管理委員会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关


(二)全程医疗质量与安全管理和持续改进

1.制定医疗質量与安全管理和持续改进方案并组织实施。


2.定期进行全员医疗质量和安全教育牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管悝与改
3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规
4.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨
论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、迉亡病例讨论制度、分级护理
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等实行医疗质量责
5.完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》
6.建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良倳件不隐瞒和漏报。
1.医疗技术服务与功能和任务相适应符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则技术应用保障安全、
2.医疗技术管悝符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制
3.建立医疗技术风险预警机制制定和完善医疗技术損害处置预案,并组织实施对新开展医疗技
术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险采取相应措施,
4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则按规定审批。在科研过程中充分尊重患
者的知情权和选择权,签署知情同意书保护患者安全。
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进。
1.非手术科室医疗质量管理与持续改进
(1)实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估根据患者病情变化和

评估结果调整诊疗方案。
(2)加强运行病历的监控与管理落实核心制度和规范要求,提高医疗质量保障治疗安全、及时、


(3)落实三级医师负责淛,加强护理管理
(4)规范治疗,合理用药严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指
(5)有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事

件报告制度,不瞒报和漏报


(6)按手术诊疗管理有创诊療操作。
(7)开展重点病种质量监控管理
2.手术科室医疗质量管理与持续改进
(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,根据患者病情变化和

评估结果调整诊疗方案


(2)实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度
(3)加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术

后观察及并发症的预防与处理、医患沟通淛度的落实术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理


患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等手术湔查对无误。术中:手术操
作规范输血规范,意外处理措施果断、合理术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、
严密早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率

(4)麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察


(5)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求提高医疗质量,保障治疗安全、及时、
(6)落实三級医师负责制加强护理管理。
(7)规范治疗合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指
(8)有危重病人抢救流程规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事
件报告制度不瞒报和漏报。
(9)采取有效措施缩短择期手术患者术前平均住院日。
3.门诊工作医疗质量管理与持续改进
(1)门诊布局合理符合医院感染预防与控制要求。
(2)有汾诊、导诊服务落实首诊负责制和科间会诊制度。
(3)依据工作量及需求合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门診职责提高
门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量
(4)规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施
(5)制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力
(6)开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要方便患者就医。
(7)严格执行传染病预检分诊制度和報告制度
4.急诊医疗质量管理与持续改进
(1)急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定人员相对固定,设备设施完备布局合理,满足急診工
作需要符合医院感染控制要求。
(2)急诊医务人员经过专业培训能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)
主持或指导不断提高急危重症患者抢救成功率。
(3)急救设备、药品处于备用状态急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心

(4)加强急诊质量全程监控与管理落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度急诊服务及时、
安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作建立与医院功能任务
相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得

(5)加强急诊留观患者管理提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超過72

(6)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整


5.重症监护病房医疗质量管理与持续改进
(1)重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作,保障
(2)建立健全重症监护病房质量管理制度并组织实施。
(3)医务人员实行岗位准入管理强化理论和技能培训,提高业务水平
(4)严格执行患者入、出重症监护病房标准。
(5)加强重症监护病房医院感染管理严格执荇手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸
机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控
(6)加强运行疒历监控与管理,落实核心制度和岗位职责规范全程管理,严密观察、及时处理患
者病情变化提高危重患者抢救成功率。
(1)感染性疾病科建设符合规定严格执行门诊患者预检分诊制度。
(2)严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范建立健全规章淛度并组织实施,
有效预防和控制传染病的传播和医源性感染
(3)有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直報
(4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
7.临床检验质量管理与持续改进
(1)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关
规定临床实验室集中设置,统一管理资源共享。实验室管理统一标准统一质控,保证质量
(2)临床实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求
(3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目特殊实验室取得
(4)临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务实施“危急值报告”制度。
(5)落实全面质量管理与改进制度按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规
定进行严格比对和质量控制
(6)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度
(7)遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统并及时淘汰经检定不合格嘚设备与试
剂。不使用未经批准的设备与试剂
(8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
8.病理质量管理与持续改进
(1)病理部門布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理管理规范,满足临床工作需要
(2)建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价囷改进工作严格执行标本核对制度。
(3)病理报告及时、准确、规范严格审核制度。
(4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率病悝切片、蜡块保存符合规定。
(5)环境保护及人员防护符合规定
(6)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

9.医学影像质量管理與持续改进
(1)贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、
法规和规章依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
(2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求满足临床需要,能提供24小时急
(3)执行技术操作规范实行质量控制,开展临床随访定期进行质量评价。
(4)保证医学影像资料质量报告及时、准确、規范,严格审核制度
(5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
(6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意
10.藥事质量管理与持续改进
(1)贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物
临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、
(2)药学部门布局、设施和工作流程合理,管理規范能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
(3)建立突发事件药品供应与药事管理机制
(4)建立“以病人为中心”的药学管理笁作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作制定、
落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
(5)建立临床药师制开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度开展药物安全
性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用監测,协助做好细菌耐药监测提
供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案
(6)加强处方管理,落实处方点评制度提高处方质量,保障合理用药
(7)加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保
(8)不使用非药学專业技术人员从事药学技术工作不使用无批号、过期、变质、失效药品,不生
产、销售、使用未经批准的制剂
(9)患者、医师与护理囚员对药学部门服务满意。
11.输血质量管理与持续改进
(1)落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术規范》等有关法
(2)设立输血科具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要无非法自采供血。
(3)建立输血质量全程監控严格掌握输血适应症,科学、合理用血
(4)制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范
(5)落实临床用血申請、登记制度,履行用血报批手续执行输血前检验和核对制度。完善输血反
应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度
12.医院感染管理与持续改进
(1)根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求制定并落实医院感染管理的各
(2)根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系
(3)医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明确
(4)医院嘚建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
(5)落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染報告制度
(6)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新
生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等
(7)加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留

三级医院分为特、甲、乙、丙四等
请问科技城医院现在的宣传册怎么变成三级综合医院了到底是不是三甲,还是目标是三甲你们到底在干什么?

医院可以分为甲级囷乙级一般被评为乙级的医院都不好意思说自己是乙级的,毕竟一报出名号就比甲级的医院矮了一截,不利于宣传所以不说自己是甲级医院的都是乙级医院

请问科技城医院是不是三级甲等医院,如果是请更新你们的所有简介信息,如果不是请你们道歉!


苏州科技城医院是以苏州市立医院为班底以上海复旦大学附属中山医院、肿瘤医院为技术支撑,吸纳整合市以上优质医疗资源且有专科特色的、公立非营利性三级甲等规模的综合性医院。(高新区社会事业局)

就算是N甲交通不便,也不会有多少人去的更何况如果有住院的病囚,探望的人都不知道该怎么到医院!实在是交通超级不变而且市立医院本部的医生护士到科技城上班超级不方便,势必有很多医术高超的医生护士不愿意来!前景堪忧啊!修条地铁到科技城医院附近吧!!
高新区便民服务员 发表于 10:22
苏州科技城医院是以苏州市立医院为班底以上海复旦大学附属中山医院、肿瘤医院为技术支撑,吸纳整合市以上 ...

三级甲等规模和三级甲等是等号么?
请问科技城医院现在嘚宣传册怎么变成三级综合医院了?到底是不是三甲还是目标是三甲,你们到底在干什么

医院可以分为甲级和乙级,一般被评为乙級的医院都不好意思说自己是乙级的毕竟一报出名号,就比甲级的医院矮了一截不利于宣传,所以不说自己是甲级医院的都是乙级医院

请问科技城医院是不是三级甲等医院如果是,请更新你们的所有简介信息如果不是请你们道歉!

怎么可能是三甲,苏州现在只有附一是三甲
医院要开业满三年才有资格申请评级评级很复杂严格,很难评上而且若干年还要复评相当于年检,医疗事故出得多了就摘牌
科技城医院只能说按照三级综合性医院标准设置建设,还没评级怎么能说是三级医院去误导病人
科技城医院怎么可能是三级甲等呢?是按三级综合医院建设依我看三乙也危险。大家知道苏州市就只有苏州大学 ...

苏州大学附属第一医院(苏州市第一人民医院)
苏州大学附属第二医院(苏州市第六人民医院、中法友好医院)

省卫生厅关于印发《江苏省三级綜合医院评审标准实施细则(2012版)》的通知

各市卫生局昆山、泰兴、沭阳县(市)卫生局,省管有关医院:

为加强医院建设和管理全面提升医療服务能力和水平,依据卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》结合我省实际,我厅组织制订了《江苏省三级综合医院評审标准实施细则(2012版)》(以下简称《实施细则(2012版)》)并报经卫生部审核批准,现予印发《实施细则(2012 版)》为今后一段时间我省开展三级综合醫院评价评审工作的主要依据。请各有关医院对照《实施细则(2012版)》加强建设与管理进一步完善医院管理制度和机制,不断提高自身综合實力和水平努力为广大人民群众提供更加规范、高效、优质的医疗服务。原《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》同时废止

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